ФИО и подпись Никита Красавин_______________________________________
Сколько лет Вы живете с ВИЧ 2,5года_____________________________________

Контактная информация СПб__________________________________________

Относились ли вы когда- либо к одной или нескольким ниже перечисленным группам:
ПИН
КСР
Гей/МСМ/Лесбиянка
Заключенный
Мигрант, приехавший в этот город на заработки
Я не принадлежу, и не принадлежал не к одной из этих групп +

1. Проводилась ли с Вами беседа после получения положительного результата при тестировании на ВИЧ-инфекцию:
Да + Нет 

Если Да:
2. Кто проводил такую беседу:

Врач + Равный консультант Психолог  Социальный работник  Медсестра  Другое 

3. Объяснили ли Вам, что само консультирование анонимно и/или конфиденциально:
Да  + Нет 

4. Задавали ли Вам вопросы о том, что Вас беспокоит всего в связи с получением диагноза:
Да  + Нет

5. Понятны ли Вам были объяснения о ВИЧ-инфекции, СПИДе:
Да + Нет 

6. Обсуждался ли вопрос о том, что существует бесплатное и доступное лечение:
Да  + Нет 

7. Дали ли Вам информацию о других сервисах, группах взаимопомощи, социальных службах и т.п.:
Да  + Нет 

8. Была ли Вам понятна информация, данная на консультировании:
Да + Нет 

9. Удовлетворила ли Вас информация, данная на консультировании:
Да  + Нет 

10. Принимаете ли Вы терапию:
Да  Нет +

Должен/а начать прием терапии в ближайшее время 

10. Посещаете ли Вы Школу Пациента:
Да Нет +

11. Беседовали ли Вы по поводу приема терапии с человеком, который тоже имеет ВИЧ+:
Да  + Нет 

12. Рассказывал ли Вам кто-либо в Центре о побочных эффектах при приеме терапии:
Да + Нет 

13. Дали ли Вам в Центре информационные материалы о терапии:
Да + Нет 

14. Поняли ли Вы важность приема лекарств по часам:
Да  + Нет 

15. Разъясняют ли Вам результаты анализов (СД, ВН):
Да + Нет 

Здесь вы можете оставить собственные комментарии и пожелания к работе Центра СПИДа:
Всё устраевает